CONCUSSION CHECK IN BERLIN

Auch nach medizinisch gesehen leichten Kopfverletzungen bestehen oft Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, Konzentrationsstörungen, u.a. Die genannten Symptome werden oft nicht gezielt untersucht; die durchgeführten Standarduntersuchungen sind dann normal. Gerade wenn ein daraufhin durchgeführtes CT/MRT normal sind, werden die Beschwerden oft bagatellisiert. „Da ist nichts“ heißt es dann oft lapidar. Die Folge ist oft ein zu rascher Wiedereinstieg in das Training. Dies wiederum kann langfristige Folgeerscheinungen nach sich ziehen.

Das Thema Schädelhirnverletzungen im Sport kam hierzulande erst in den letzten Jahren vermehrt in die öffentliche Diskussion; Szenen wie im WM-Endspiel 2014 („Schiedsrichter, ist das hier das WM-Finale?“) wurden auch in der Presse diskutiert. In den USA mit stärkerer Verbreitung „unfallanfälliger Sportarten“ sind neurologische und neuropsychologische Testungen nach Kopfverletzungen sowohl im Profisport als auch im Collegesport mittlerweile etabliert. Was man mittlerweile weiß: die volle sportliche Belastung sollte erst wiederaufgenommen werden, wenn alle Symptome zu 100% wieder zurückgebildet sind.

Aus neurologischer Sicht ist dies ein spannendes Feld mit sehr vielen Forschungsergebnissen aus den letzten Jahren und einer zunehmenden Umorientierung bei Diagnostik und Management auch scheinbarer „Bagetellverletzungen“. Es konnte gezeigt werden, daß auch nach scheinbar leichten Kopfverletzungen oft Konzentration und Aufmerksamkeit gestört sind. Dies ist auch daran meßbar, daß das Risiko für eine erneute Kopfprellung erhöht ist. Ein zweites Ereignis vor ausgeheilter Kopfprellung hat in der Regel stärkere Folgen als das erste Ereignis.

Eine spezialisierte neurologische Abklärung soll helfen, behandelbare Traumafolgen (zum Beispiel bei Schwindel oft der Fall) aufzudecken. Auch bestehen medizinische Risiken (Stichworte: langsamere Rückbildung, „second hit“, Folgeschäden) wenn die Belastung zu früh wieder aufgenommen wird. Durch gezielte neurologische und neuropsychologische Untersuchungen können sichere „return to play“ Empfehlungen gegeben werden. Bei längerdauernden Beschwerden ist eine genauere neurologische Untersuchung und und Therapieberatung sinnvoll.

Da schwere Kopfverletzungen akut im Krankenhaus behandelt werden müssen, ist hier nicht davon die Rede. Zunehmend setzt sich aber die Erkenntnis durch, daß auch leichte Kopfverletzungen für die Betroffenen Folgen haben können. Auch wenn nach einer Kopfverletzung das MRT (Bild von Schädel und Gehirn) normal ist, können Kopfschmerzen oder Schwindel oder auch Einschränkungen von Konzentration, Aufmerksamkeit, Lernen, Gedächtnis bestehen. Glücklicherweise legen sich die Beschwerden oft nach einigen Tagen Ruhe; die Symptome können aber länger andauern, als allgemein bekannt. Dies sollte rechtzeitig erkannt werden, da diese Sportler besonders geschützt werden müssen.

Wird die Belastung zu früh wieder aufgebaut,

• ist das Risiko für eine zweite Kopfverletzung erhöht.
• kann eine erneute Kopfverletzung gleichen Ausmaßeses wie die erste deutlich schwerere Auswirkungen haben (bis hin zum äußerst seltenen das sog. “second impact” Syndrom)
• … ist also das Risiko für bleibende Schäden und Chronifizierung der Beschwerden erhöht!

Leider geht die Terminologie immer noch etwas durcheinander. Auch im englischen werden die Begriffe Concussion, Traumatic brain Injury (TBI), Head Injury etc von verschiedenen Ärzten mit verschiedenen Bedeutungen gebraucht. Hoffentlich wird sich in den kommenden Jahren eine einheitliche Terminologie durchsetzen, welche die Verständigung erleichtern wird. So lange benutze ich die oben genannten Begriffe weitgehend austauschbar.

Ursächlich ist eine Krafteinwirkung auf den Kopf. Dies kann durch eine Kollission mit einem Pfosten, Wand, Aufprall auf den Boden etc. geschehen, oder durch eine Kollission mit einem bewegten Objekt wie Schläger, Ball, anderer Spieler. Oft ist ein seitlicher Schlag gegen den Kopf oder der Aufprall des Hinterkopfes auf den Boden die Ursache.

Diese mechanische Einwirkung führt zu einer Funktionsstörung des Gehirns, die sich in Übelkeit, Benommenheit, Kopfschmerzen, aber auch durch Konzentrationsstörungen, Gedächtnisproblemen, Stimmungsveränderungen, aber auch in einem verändertem Schlaf-Wach-Rhyhtmus äußern kann.

Sichtbare strukturelle Schäden bestehen bei einer leichten Schädelhirnverletzung nicht (CT, MRT). Ein Bewußtseinverlust tritt bei einem leichten Schädel-Hirn-Trauma nicht immer auf.

In erster Linie Kontaktsportarten wie Fußball, Handball, Basketball, Boxen, Kampfsportarten, American Football oder Hockey; besonderes Risiko bei Torhütern; auch Sportarten mit Sturzgefährdung, Radsport u.a. Prinzipiell können Kopfverletzungen in vielen Situationen auftreten.

Kognition = Denkprozesse

Wichtig zu wissen ist auch, daß ein Teil der Symptome sofort auftreten kann (Kopfschmerzen, Übelkeit), ein Teil der Symptome aber auch erst verzögert auftritt.

Mesitens bilden sich die Symptome innerhalb 1-2 Wochen wieder zurück.

In einigen Fällen (~10%) können diese Beschwerden aber auch über einen deutlich längeren Zeitraum anhalten.

Anmerkung:  Für eine Übersicht über die bei dieser Zusammenstellung verwendeten Literaturquellen siehe Link an Seitenende zu Fachliteratur.

Kognition = Denkprozesse

Wichtig zu wissen ist auch, daß ein Teil der Symptome sofort auftreten kann (Kopfschmerzen, Übelkeit), ein Teil der Symptome aber auch erst verzögert auftritt.

Mesitens bilden sich die Symptome innerhalb 1-2 Wochen wieder zurück.

In einigen Fällen (~10%) können diese Beschwerden aber auch über einen deutlich längeren Zeitraum anhalten.

Anmerkung:  Für eine Übersicht über die bei dieser Zusammenstellung verwendeten Literaturquellen siehe Link an Seitenende zu Fachliteratur.

Quelle: https://en.wikipedia.org/wiki/Concussion

Hier dargestellt ein Aufprall des Kopfes an der Stirn.

• Wie leicht zu sehen, kommt es zu einem Aufprall des Gehirns (Stirnhirns) an den Stirnknochen. Dort kann eine direkte Verletzung entstehen. Bei starken Kräften kann hier sogar eine Blutung entstehen (Verletzung von kleinen Arterien oder Venen).
• Bei „Rückprall“ des Gehirns kann an genau der entgegengesetzten Stelle, ganz hinten angrenzend an den Hinterkopf (Okkzipitalhirn) eine Verletzung entstehen. Man spricht hier in der Medizin vom sog. „contre coup“ (Rückschlag).
• Entscheidend sind außerdem Scherkräfte. Wie am roten Pfeil zu sehen, handelt es sich meist um eine Rotationsbeschleunigung. An der Basis des eingezeichneten Dreiecks ist das Gehirn fixiert, es findet eine Rotation um diesen fixierten Punkt (Bereich des Mittelhirns) statt. In dem Fixationsbereich sind die Scherkräfte maximal. Genau an dieser Stelle, an der die Rotationskräfte maximal wirken, ist u.a. ein wichtiges Nervenzellnetzwerk das unseren Wachheitszustand regelt (medizinisch sog. ARAS = ascending activating reticular system). – Dies erklärt vermutlich, warum es zu einer sofortigen Bewußtlosigkeit kommen kann.

Das sind sozusagen die „mechanischen Vorgänge“ bei einer Gehirnerschütterung.

 

Wie das die Nervenzellen nun auf diese Prellung reagieren, ist mittlerweile recht gut untersucht. Es kommt nacheinander zu einer ganzen Kaskade an Veränderungen:

Phase 1, Akutreaktion, Drosselung der Hirndruchblutung

• Zeitraum: erste Sekunden bis Minuten
• Mechanismus: Durchblutungsstörung
• in dem Moment des Aufpralls kommt es zu einer sofortigen Drosselung der Hirndurchblutung; in Experimenten wurde gezeigt, daß es zu einer schlagartigen Drosselung des „cerebral blood volume“ um 64% kommt; die verminderte Hirndurchblutung hält bis zu 6-8min an

Phase 2, Zustand der Überaktivierung

• Zeitraum: bis zu 6 Stunden nach Unfallereignis:
• Mechanismus: Aktivierung von Ionenkanälen
• Durch die in dem Moment des Unfalls durch das Gehirn ziehende Druckwelle und die auf die Nervenzellen einwirkenden Scherkräfte kommt es nachfolgend zu einer Funktionsstörung von Ionenkanälen. Ionenkanäle finden sich auf der Oberfläche der Nervenzellen und sind für die Feinregulation der Nervenaktivität zuständig. Es kommt zu einer Hyperaktivierung und damit verbunden zu einem Hypermetabolismus der Nervenzellen.

Phase 3, Zustand der verminderten Aktivierung, Energiemangel

• Zeitraum: Folgestunden, bis zu 10 Tage
• Mechanismus: Glukosemangel
• Durch die Überaktivierung der Nervenzellen ist der Energieverbrach der Nervenzellen (Glukose) erhöht; durch die geminderte Blutzufuhr ist aber gleichzeitig die Energienachfuhr ungenügend. Es resultiert ein Glukosemangel. Die Nervenzellen bekommen nicht die notwendige Energie und schränken ihre Funktion ein. Auf die oben beschriebene Phase der Überaktivierung und des Hypermetabolismus folgt also nun eine Phase des Hypometabolismus und einer eingeschränkten Aktivierbarkeit der Nervenzellen.

Was können wir daraus lernen:

• auch wenn im Kopf-MRT keine Blutung oder anderes zu sehen ist, dann ist es dennoch eine Tatsache, daß die Hirnfunktion nach einer leichten Kopfverletzung eingeschränkt ist; dies liegt an den o.g. Stoffwechselveränderungen und diese sind im normalen MRT nicht sichtbar
• Der „Energiemangelzustand“ des Gehirns korreliert mit den Beschwerden nach einer Kopfprellung: schnell taucht Gefühl auf, es wird „alles zuviel“, auch Gehirnabläufe die schnell funktionieren müssen und dabei viel Energie verbrauchen (Koordination, Gleichgewicht, Aufmerksamkeit, Konzentration u.a.), sind eingeschränkt
• Die Einschränkungen von Koordination, Reaktionsgeschwindigkeit usw. erkären, warum in den Tagen nach einer scheinbar leichten Hirnverletzung das Risiko eines erneuten Unfall und auch die Verletzungsgefahr erhöht sind
• Wenn in der Phase 3, der Phase der „Energiemangelsituation“ zu einer erneuten Kopfprellung kommt, ist leicht abzuleiten, daß die Folgen stärker sein können. Wenn in dieser Energiemangelsituation nun erneut schlagartig die Durchblutung gestört wird und dann durch Inonenkanalaktivierung der Energieverbrauch der Nervenzellen erhöht wird, ist das Gehrin schlicht und einfach überfordert

Anmerkung:  Für eine Übersicht über die bei dieser Zusammenstellung verwendeten Literaturquellen (und für eine genauere Darstellung der hier sehr vereinfacht erklärten Prozesse, die in Wirklichkeit sehr viel komplizierter sind) siehe Link an Seitenende zu verwendeter Fachliteratur.

Auch eine leichte Kopfverletzung ohne Bewußtseinsverlust kann Folgesymptome nach sich ziehen. Es ist sogar so, daß im Sportbereich die meisten Gehirnerschütterungen nicht mit einer Bewußtlosigkeit einhergehen. Schädel-Hirn-Trauma heißt nicht, daß immer Ohnmacht, Erbrechen oder Erinnerungslücken auftreten. Trotzdem können Funktionsstörungen der Nervenzellen auftreten. Dies äußert sich durch sich durch Kopfschmerzen, Überempfindlichkeit auf Licht oder Lärm, Konzentrationsprobleme o.a.

Dies kann in einer neurologischen Untersuchung geklärt werden. Oft sind auch weitere Zusatzuntersuchungen nötig. Die Untersuchungen sind nicht mit Risiken verbunden. Ob eine Schädigung des Gehirns vorliegt ist wichtig zu wissen, da sich dann Therapie- und Sportempfehlungen grundlegend unterscheiden.

Wenn Symptome länger als 10 Tage persistieren und in den Standarduntersuchungen nichts gefunden wurde, heißt dies, daß nochmals genauer hingeschaut werden muß. In dieser Situation kann zur Sicherheit nochmals eine genauere MRT-Untersuchung (Stichwort: „diffuse axonal injury“) notwendig sein. Oft ist es aber so, daß die eingeschränkte Funktion der Nervenzellen auf Mechanismen beruhen (siehe oben: Was paiisert bei einer Gehrinerschütterung?) die im MRT nicht sichtbar sind. Auf jeden Fall sollten aber die bestehenden Beschwerden gezielt untersucht werden. Es gibt spezielle Tests, mit denen die Einschränkungen von Konzentration, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Gleichgewicht, Schwindel usw. untersucht werden können. Darauf aufbauend können gezielte Empfehlungen für die weitere Therapie und auch Ruheempfehlungen gegeben werden.

Die häufigsten Zusatzuntersuchungen:

• Kopf-MRT
• Untersuchung der hirnversorgenden Arterien (Ultraschalluntersuchung)
• Spezialisierte neurologische Untersuchung von Gleichgewichtssystem und Koordination
• Neuropsychologische Testung
• Orthopädische Untersuchung der Halswirbelsäule
• Je nach Verletzungsart ggf. auch HNO, Augenarzt, o.a.

Welche Untersuchungen notwendig sind hängt von der Schwere der Kopfverletzung, auch von der Art der Beschwerden ab. Beispielsweise kommen bei Schwindel zusätzliche neurologische Tests zum Tragen.

Bei Kopfverletzungen sind insbesondere die Bereiche Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis betroffen. Dies wird in der neuropsychologischen Testung gezielt untersucht. Dabei kommen sowohl „pencil and paper“-Verfahren, als auch computergestützte Testverfahren zum Einsatz.

Mehr Informationen finden Sie unter: Gesellschaft für Sport-Neuropsychologie

Es handelt sich um eine Untersuchung vor Saisonbeginn. Damit werden Ausgangswerte definiert und es ist dann nach einem Schädel-Hirn-Trauma ein Vergleich des individuellen Leistungsniveau vor und nach Kopfverletzung möglich. Liegt eine sog. baseline Untersuchung vor, ist die Aussagekraft der Untersuchungen nach einer Gehirnerschütterung am Besten. es kann dann am Besten festgestellt werden, ob eine Differenz zum Ausgangsniveau besteht, bzw. wann dies wieder ereicht ist.

Der normale Zeitraum bis zu einer kompletten Symptomrückbildung beträgt ungefähr 7-10 Tage.
Teilweise sind aber auch nach dieser Zeit Symptome in neuropsychologischer Testung nachweisbar. Man geht davon aus, daß in dieser Phase die Verletzbarkeit des Gehirns gegenüber einer erneuten Gehirnerschütterung größer ist. Eine zweite Kopfverletzung in der vulnerablen Phase kann deutlich schwerere Auswirkungen haben als die erste; die Regenerationszeit ist dann nochmals verlängert, das Risiko bleibender Schäden höher.

Auf Basis neurologischer und neuropsychologischer Untersuchungen können gezieltere „return-to-play Empfehlungen gegeben werden. Idealerweise liegt von jedem Sportler mit erhöhtem Risiko eine Baseline Untersuchung vor (Untersuchung vor dem Unfall, z.B. zu Saisonbeginn). Nach einer Kopfverletzung kann dann das Leistungsniveau mit dem individuellen Leistungsniveau des Spielers vor Kopfverletzung vergleichen werden. So kann exakt festgestellt werden, ob ein Leistungsabfall vorliegt und auch wann wieder das Vorniveau erreicht ist. Prinzipiell gilt: so schnell wie möglich, aber trotzdem sicher. Wie es auf englisch hierzu heißt: „better to miss a game than the whole season“.

Wird die Belastung zu früh wieder aufgebaut, können folgende Komplikationen auftreten:

• Verlängerung der Erholungszeit
• Zunahme der Symptome
• da das Gehirn nicht „zu 100% da ist“ (Konzentration, Reaktionsgeschwindigkeit, Schutzreflexe u.a.) ist das allgemeine Verletzungs- und Unfallrisiko erhöht
• auch das Risiko für eine zweite Kopfverletzung ist deutlich erhöht (in Studien ca 4-6-fache Risikoerhöhung; Risiko erhöht insbesondere in den ersten 10 Tagen)
• Kann eine erneute Kopfverletzung von gleichem Ausmaß wie die erste deutlich schwerere Auswirkungen haben; die Erholungszeit ist dann überproportional länger
• Bewußtlosigkeit, Gedächtnisstörungen
• äußerst selten, aber potentiell tödlich das “second impact syndrome”; hier kommt es zu einer Schwellung (sog. Ödem) des Gehirns
• das Risiko für bleibende Schäden ist erhöht

Im foglenden einige allgemeine Hinweise, basierend auf aktuellen Empfehlungen.

Die Empfehlungn  sind allgemein gehalten und ohne gewähr im Einzelfall. Basis verläßlicher Empfehlungen ist immer eine individuelle ärztliche Untersuchung.

Allgemein kann ein 6-stufiges Vorgehen empfohlen werden.

Faustregeln:

Eine Stufe dauert mindestens 24 Stunden.
Erst wenn beschwerdefrei, dann am Folgetag zur nächsten Stufe gehen.
Das heißt, von Tag der Kopfprellung bis return to play vergehen immer mindestens 6 Tage!

Wenn Beschwerden auftreten, dann zurück zur letzten Stufe.
Erneut auf die nächste Stufe erst, wenn 24 Stunden beschwerdefrei in einer Stufe.

Quelle:
Mc Crory Consensus Statement Consensus statement, 3rd international Conference on Concussion in Sport held in Zürich, November 2008
Task force Concussion, Swiss Eishockey
Mc Crory et al, Consensus statement, 4th international Conference on Concussion in Sport held in Zürich, November 2012

Anmerkung:  Für eine Übersicht über weitere bei dieser Zusammenstellung verwendeten Literaturquellen siehe Link an Seitenende zu Fachliteratur.

Immer dann, wenn in der neurologischen Untersuchung und in der MRT-Untersuchung des Kopfes keine Schäden festgestellt wurden, kann man davon ausgehen, daß sich die Symptome wieder komplett zurückbilden. Dies umso schneller und umso besser, je mehr man dem Gehirn die Zeit gibt, sich wieder zu erholen.

Wichtig in der ersten Phase nach Kopftrauma:
Ruhe. Es sollten so wenig wie möglich äußere Reize auf das Gehirn einwirken. Das bedeutet: ruhiges dunkles Zimmer, Kopf etwas erhöht. Ruhe ist sowohl körperlich als auch geistig wichtig. Dies bedeutet auch: möglichst wenig wenig Fernsehen, möglichst wenig Musik hören, Lesen, Lernen, PC-Arbeit, Videospiele, o.a.

Danach ist ein individuell abgestimmter stufenweiser Belastungsaufbau wichtig.

In einer genauen neurologischen Untersuchung können die Beschwerden genauer erfaßt werden. Darauf aufbauend können auch gezielte Therapieempfehlungen gegeben werden.

Achtung: Alle oben gemachten Angaben wurden gemacht unter einer Voraussetzung: Es liegen keine Notfallsymptome vor, die ein sofortiges ärztliches Handeln bzw. eine Abklärung in einer Rettungsstelle o.a. erfordern

Wann sollte ich sofort zu einer Rettungsstelle?

Im Zweifelsfall gilt immer: lieber zu einmal oft abgeklärt als einmal zu wenig. Lieber feststellen lassen, daß „nichts ist“, als etwas übersehen.

Im Folgenden eine Auflistung von Notfallsymptomen, bei denen eine sofortige Abklärung eingeleitet werden sollte:

Teilweise treten nach einer Kopfverletzung erst mit einiger Verzögerung (bis zu 2 Tagen) noch lebensbedrohliche Komplikationen auf:

Ins Krankenhaus, wenn nach einer zunächst unkomplizierten Kopfverletzung folgende Symptome auftreten:

Quelle: NICE Guidelines

Wichtige Anmerkung:

Alle hier dargestellten Informationen sorgfältig überprüft, unter Hinzunahme von Fachliteratur erstellt und nach bestem Wissen und Gewissen zusammengefaßt. Eine Internetinformation ersetzt nie (!) eine individuelle ärztliche Untersuchung und Beratung.Eine Haftung für die Richtigkeit und Aktualität der Informationen kann ich daher nicht übernehmen. Was im allgemeinen richtig erscheint, kann im Einzelfall falsch sein. Ich übernehme keine Haftung für Schäden, die durch Anwendung der Informationen dieser Homepage entstanden sind.

Hamburger Abendblatt: Wenn Gehirne erschüttern wird die Gefahr oft unterschätzt

Süddeutsche Zeitung: Blinder Fleck

Die Welt: Die Lehre aus dem Fall Christoph Kramer

N24 Vorsicht Kopfball

Die Zeit: Fatale Beschleunigung

SWR2: Gehirnerschütterung im Sport

Spiegel Online: Kopfballverbot für Nachwuchsfußballer

Die Zeit: Krieg der Köpfe

Berliner Morgenpost: Das Nervenleiden CTE

New York Times: Second Impact Syndrome

Da in den USA weitverbreitete Sportarten wie American Football ein höheres Risiko für Kopfverletzungen bergen, treten Gehirnerschütterungen dort häufiger auf und werden besser untersucht. Auch der Umstand, daß die National Football League von Ex-Profispielern verklagt wurde aufgrund Langzeitfolgen wiederholter Kopfverletzungen spielt sicher eine Rolle. Viele Profi-Sportmannschaften werden auch von Neurologen und Neuropsychologen betreut; große neurologische Kliniken (Harvard z.B,) bieten “sports neurology” an. Auch das IOC (International Olympic Committee) und die FIFA haben das Problem “concussion” (englisch für: leichte Schädel Hirn Verletzungen) erkannt. Es fanden seit 2001 insgesamt 4 große Konferenzen zu diesem Thema statt (siehe auch Literaturhinweise).

 

• Kurzinfo – American Academy of Neurology
• American Academy of Neurology, Sports Concussion Ressources
• American Association of Neurological Surgeons, Patient Information Concussion
• Heads Up – Centers for Disease Control and Prevention,
• US Youth Soccer Concussion Resources
• http://usafootball.com/health-safety/concussion-awareness
• Sports Neurology and Concussion Clinic – Harvard
• Florida Center for Headache and Sports Neurology
• The Sports Neurologist: A Welcome Addition to the Sideline
• nfhs learning center: concussion in sports
• concussion facts
• New York Times: Second Impact Syndrome